ชื่อ - นามสกุล
เบอร์โทรศัพท์
ธนาคาร
เลขที่บัญชี
วันเกิด
รหัสถอน
รูปบัตร
*เงื่อนไขการสมัคร
ผู้สมัครต้องกรอกข้อมูลจริงในการทำรายการสมัครมิเช่นนั้นจะไม่สามารถดำเนินการถอนได้